Concepts de santé et déterminants (Lalonde, inégalités sociales)

L'OMS définit en 1946 la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social, et pas seulement l'absence de maladie. Cette définition est critiquée (« complet » est irréaliste) mais elle a imposé une vision positive et multidimensionnelle. La santé publique étudie et agit sur la santé des populations, là où la médecine clinique soigne des individus.

Les déterminants de santé

En 1974, le rapport Lalonde (Canada) répartit les déterminants en quatre champs : biologie humaine, environnement, mode de vie et organisation des soins. Son apport majeur : le système de soins n'est qu'un facteur parmi d'autres, alors que l'essentiel du budget y est consacré. Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991) va plus loin avec des couches emboîtées : facteurs individuels (âge, sexe, hérédité), styles de vie, réseaux sociaux et communautaires, conditions de vie et de travail (éducation, emploi, logement, accès aux services), conditions socio-économiques, culturelles et environnementales générales.

Inégalités sociales de santé

Les inégalités sociales de santé (ISS) sont des différences systématiques, évitables et injustes entre groupes sociaux. Elles suivent un gradient social : la santé se dégrade progressivement à chaque marche de l'échelle sociale, pas seulement chez les plus pauvres. Exemple chiffré : en 2024, selon le Baromètre de Santé publique France, le tabagisme quotidien est 2,1 fois plus fréquent chez les ouvriers que chez les cadres (25,1 % contre 11,8 %).

Pour la pratique sportive, on retrouve le même gradient : niveau de diplôme, revenu, lieu de résidence et genre influencent l'accès aux équipements et aux clubs. Un éducateur APA doit donc se demander qui n'est pas touché par son offre.

Universalisme proportionné

Pour réduire les ISS sans stigmatiser, on recommande l'universalisme proportionné : une offre pour tous, avec une intensité et des moyens adaptés au niveau de désavantage. Une campagne uniforme profite souvent d'abord aux plus favorisés et peut creuser les inégalités (on parle d'effet « inverse » de l'intervention).

Enfin, il faut distinguer facteur de risque (associé à la survenue d'une maladie), facteur de protection et déterminant (cause plus lointaine, souvent sociale). Agir sur les « causes des causes » est plus efficace à l'échelle d'une population que de seulement conseiller aux individus de changer de comportement.

🎯 À retenir

Santé OMS (1946) : bien-être physique, mental et social, pas seulement l'absence de maladie.
Lalonde (1974) : biologie, environnement, mode de vie, organisation des soins ; les soins ne sont qu'un déterminant.
Dahlgren-Whitehead (1991) : déterminants emboîtés, de l'individu au contexte socio-économique.
Les inégalités sociales de santé suivent un gradient, elles ne concernent pas que les plus pauvres.
Universalisme proportionné : offre pour tous, intensité proportionnée au désavantage.
Tabagisme quotidien 2024 : 25,1 % chez les ouvriers, 11,8 % chez les cadres (Santé publique France).

⚠️ Erreurs fréquentes

Confondre « mode de vie » et « choix individuel » : le comportement est fortement contraint par les conditions de vie.
Croire que les inégalités ne concernent que les personnes en situation de pauvreté : le gradient existe sur toute l'échelle sociale.

Pour s'entraîner

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